Страховая отказалась покрывать расходы на оказание медицинской помощи

Страховая отказалась покрывать расходы на оказание медицинской помощи

Схема «сначала турист платит, потом получает компенсацию» очень распространена. Ждать, пока страховая компания переведет деньги на нужные процедуры, было бы нереально. Это в целом удобно, от застрахованного требуется только собрать все документы, чеки, рецепты, и так далее. Но очень легко столкнуться с ситуацией, в которой страховая компания отказывается выплачивать предполагаемую сумму, так как было оказано лечение, например, не предусмотренное страховкой, или турист обратился не в то медицинское учреждение, с которым сотрудничает страховая, или неправильно зафиксировал все документально.

Если проблема со здоровьем не острая и опасности для жизни нет, не стоит соглашаться с порога на медицинские манипуляции, если точно не уверены, входят ли они в страховку. Если есть возможность взять паузу, лучше связаться со своей страховой компанией (или турфирмой, если она выступает посредником) и уточнить, будут ли компенсированы предполагаемые траты.

Тур выходного дня: как правильно организовать?

Еще один немаловажный аспект, актуальный для всех, — стоматологические услуги. Оформляя страховку, отдельно уточните связанные с ними нюансы. Чаще всего страховка покрывает только самые экстренные процедуры — снятие острой боли, устранение очага заражения, и так далее. Если турист решит отбелить зубы или залечить давний кариес, делать ему это в итоге придется за свои деньги.

Все без исключения страховые компании включают в свои договоры пункт, в котором говорится, что, если турист получает травму, будучи пьяным, тот случай страховым не считается, соответственно, компенсация не выплачивается.

Конечно, в некоторых случаях этот факт ничего не стоит скрыть, но если найдутся какие-либо свидетельства, подтверждающие возлияния (свидетельства очевидцев, результаты анализов, полицейские протоколы, и так далее), денег застрахованный не увидит.

Страховая отказалась покрывать расходы на оказание медицинской помощи

Обычная «стандартная» страховка не покрывает травмы, полученные в результате занятий целым рядом видов спорта, в число которых входят горные лыжи, скалолазанье, водные виды спорта, и так далее.

Обратите внимание, иногда стандартная страховка не покрывает даже травмы, полученные на пляже или прогулке, потому что пострадавший якобы занимается при этом экстремально активной деятельностью. Если вы не спортсмен, но любите активный отдых, изучите условия страхования особенно внимательно.

Каваказские Минеральные воды: кому и зачем ехать?

Так как в договорах, которые заключались еще до общемирового локдауна, нет специальных пунктов о закрытии границ и начале пандемии, ситуация оказывается двоякой.

И страховые компании ссылаются на это, чтобы отказывать в выплатах туристам, так и не увидевшим те страны, в которые они собирались.

В некоторых страховых пакетах Covid-19 подпал под определение форс-мажора, и в этом случае компенсация не платится также.

Путешествия во время пандемии: самые актуальные вопросы

Если вы путешествуете сейчас, особенно внимательно читайте условия или оформите специальную страховку, которая покроет все риски (есть, кстати, и отдельные медицинские страховки, касающиеся именно Cpvid-19), потому что никто не знает, что будет с границами и доступностью других стран завтра. Важно! Многие стандартные страховки не покрывают расходы на лечение covid-19, если оно потребовалось во время поездки. Если вы допускаете возможность таких расходов, оформляйте только ту страховку, которая включает опасность заражения в период пандемии.

В общем и целом, совет универсальный и разумный: оценивайте, куда и зачем вы отправляетесь, насколько велика вероятность получить там травму, если да, учитывайте это при оформлении страховки.

Обязательно внимательно читайте договор, обращая особенное внимание на исключения, нестраховые случаи.

Заранее узнайте у представителя страховой компании, каковы ваши действия в случае необходимости обращения к специалисту.

А лучше всего, конечно, никогда медицинской страховкой на отдыхе не пользоваться, чего вам и желаем!

 depositphotos

15 января 2021

10 причин, по которым страховая компания откажет в выплате туристу

Для поездки во многие страны мира российский турист должен приобрести страховку выезжающего за рубеж. Наличие полиса является обязательным условием при получении, к примеру, шенгенской визы, а также виз ряда других стран. Такая защита стоит недорого – около €1 в день.

Купить страховку можно онлайн, минимальный срок страхования у большинства компаний — три дня, а лимит возмещения — от €35 000-40 000. Полис защищает клиентов от непредвиденных расходов за границей, которые могут возникнуть из-за болезни или несчастного случая.

«Турист, имеющий такой полис, сможет воспользоваться медицинской помощью, а также компенсировать понесенные расходы на лекарства и транспорт», — говорит директор по страховым и инвестиционным рейтингам «Эксперт РА» Ольга Басова.

Страховка распространяется на медицинскую эвакуацию при необходимости и репатриацию тела.

Кроме медицинского страхования турист может включить в полис покрытие рисков отмены поездки, потери багажа и документов, гражданской ответственности при нанесении вреда имуществу или здоровью других людей и др. Все эти расходы будет компенсировать страховая компания в рамках лимита, прописанного в полисе, говорит Басова.

Однако далеко не любое ЧП во время поездки является страховым случаем. То, от чего страховщик защищает своего клиента, перечислено в договоре и страховых правилах (которые необходимо прочитать перед тем как подписать).

Forbes изучил страховые правила 10 крупнейших компаний на рынке страхования туристов и спросил их представителей, по каким причинам они чаще всего отказывают клиентам в выплате.

1 причина — спорт и активный отдых

Это наиболее распространенная причина, по которой клиенты не получают выплату от страховой компании.

Травмы, полученные во время занятий активными видами спорта, по стандартному договору не являются страховым случаем, а значит, компания не будет оплачивать расходы на лечение.

Если вы планируете кататься на горных лыжах, заниматься серфингом или яхтингом, то это необходимо указать при покупке полиса. Стоимость страховки от этого вырастет, но вы будете под защитой.

При этом исключением из страхового покрытия являются не только занятия экстремальным спортом, но и обычная велопрогулка, поход в аквапарк, снорклинг, рыбалка и другие привычные развлечения. Все это страховые компании расценивают как «активный отдых» и дополнительные риски, за которые нужно доплачивать.

«Чаще всего клиенты не включают в свою страховку опцию «активный отдых». Это является самой распространенной ситуацией, когда происходит отказ в выплате.

Некоторые не понимают, какая именно активность уже не входит в рамки стандартной программы страхования и за какую нужно дополнительно заплатить», — комментирует управляющий директор департамента массовых видов страхования группы «Ренессанс Страхование» Артем Искра.

2 причина — обострение хронических заболеваний

Обращение за медицинской помощью из-за обострения или осложнения хронического заболевания многие страховщики тоже не расценивают как страховой случай. То же касается медицинских обследований.

Иногда застрахованные обращаются с имеющимися хроническими жалобами для получения полноценного обследования, рассказывает руководитель департамента страхования выезжающих за рубеж «Росгосстрах» Маргарита Мармер.

«Надо иметь в виду, что во всем мире принято, что страховка для путешествий покрывает только организацию и оплату экстренной помощи. Все что можно вылечить дома, лечится дома, таков закон этого бизнеса», — комментирует она.

Компания «Росгосстрах» при покупке полиса предлагает клиентам страховое покрытие при хронических заболеваниях за дополнительную плату. В страховых правилах «Ингосстраха» указано, что страховым случаем не являются события, связанные с «хроническими заболеваниями, независимо от того знало ли о них застрахованное лицо и/или осуществлялось ли по ним лечение или нет».

При этом в страховых правилах «АльфаСтрахования», «ВТБ Страхования», «ЕРВ Туристическое Страхование», ВСК, «Ренессанс Страхования», «РЕСО-Гарантии» указано, что обострение хронического заболевания является страховым случаем. Страховщик обязан оплатить расходы на медицинскую помощь при острой боли и «угрозе жизни и здоровью», иными словами — помочь в критической ситуации, но не лечить болезнь.

Поводом для отказа в выплате может стать ситуация, когда болезнь застрахованного началась до поездки, то есть до начала действия договора страхования, говорит заместитель начальника управления по личному страхованию и выезжающих за рубеж «РЕСО-Гарантия» Наталья Мельникова: «Например, это может касаться снятия швов, гипса и подобных медицинских манипуляций. Страховые компании не покрывают расходы на такое лечение».

Страховым случаем большинство компаний не признают события, связанные со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, психическими заболеваниями и венерическими заболеваниями.

3 причина — алкогольное опьянение

Страховая компания откажет застрахованному в выплате, если травма или несчастный случай произошли, когда тот был в состоянии алкогольного опьянения, говорит заместитель начальника управления страхования путешествующих компании «Ингосстрах» Лариса Антонова, добавляя, что это одна из самых распространенных причин отказа.

Страховая компания не будет оплачивать расходы застрахованного, если неприятности возникли при употреблении наркотиков, токсических или психоактивных веществ. Это прописано в правилах всех страховых компаний, которые изучил Forbes.

При этом «Росгосстрах» предлагает за дополнительную плату «защитить» от травм в состоянии алкогольного опьянения.

Читайте также:  Третья очередь ЖК «Созвездие»: срок сдачи, новости от застройщика

4 причина — беременность

Еще одна популярная причина отказа в выплате — когда медицинская помощь в поездке понадобилась женщине с беременностью сроком более 8 недель, говорит Наталья Мельникова из «РЕСО-Гарантия». «Туристки должны понимать, что стандартный туристический полис это не покрывает», — указывает она.

«Если застрахованная на момент поездки беременна или ее диагностика возможна на территории страхования (например, выезд молодой женщины на длительный период за рубеж), следует включить опцию «беременность», — рекомендует Маргарита Мармер из «Росгосстрах» (компания предлагает эту опцию). СК «Согласие» также предлагает страховую защиту при беременности за отдельную плату.

В страховых правилах «ЕРВ Туристическое Страхование» указано, что компания возместит «расходы, связанные с оказанием необходимой амбулаторной и/или стационарной помощи в результате внезапного осложнения беременности, угрожающего жизни и здоровью застрахованного лица или последствий документально подтвержденного несчастного случая», однако «срок беременности не должен превышать 24-х недель на дату начала поездки, а случай должен произойти не позднее, чем в течение 10 дней, включительно, с момента начала поездки». «Сбербанк Страхование» и ВСК оплатит расходы, если срок не более 12 недель, «РЕСО-Гарантия» и «АльфаСтрахование» — 8 недель. В страховых правилах «Ингосстраха» и «Ренессанс Страхования» прописано, что осложнения при беременности не являются страховым случаем на любом сроке.

5 причина — солнечные ожоги

Практически все страховые компании отказываются возмещать расходы, связанные с лечением последствий «воздействия солнечного излучения», в том числе «солнечного удара» и солнечных ожогов. Это также прописано в страховых правилах. Некоторые страховщики, к примеру, «Ингосстрах», предлагают добавить защиту от солнечных ожогов как дополнительную опцию при покупке полиса.

Также вряд ли вы сможете получить возмещение медицинских расходов на облегчение своего состояния после укусов насекомых.

6 причина — ДТП без документов

В страховых правилах всех компаний прописано, что они не будут возмещать расходы на лечение травм и заболеваний, полученных в аварии, если застрахованный «управлял транспортным средством, не имея водительских прав или передал управление лицу, не имеющему их». А также если застрахованный был пассажиром транспортного средства, водитель которого был пьян (кроме общественного транспорта).

Кроме того, страховщик не будет оплачивать медицинскую помощь, если она потребуется после того, как клиент участвовал в «преступных или противоправных действиях, политических демонстрациях, забастовках».

7 причина — военные действия или теракт

Также в правилах всех компаний прописано, что страховая защита не распространяется на период «военных действий, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была ли объявлена война), мятежа, путча, иных гражданских волнений, предполагающих перерастание в гражданское либо военное восстание, бунта, вооруженного или иного незаконного захвата власти» (цитата из правил «ВТБ Страхования»). При этом компания «Ингосстрах» предлагает при оформлении полиса добавить защиту от рисков «военные действия», «стихийные бедствия» и «народные волнения».

  • Ядерный взрыв и радиоактивное заражение тоже не будут страховым случаем.
  • Также страховая компания, согласно правилам стандартного договора, не будет оплачивать лечение или репатриацию клиентов после террористического акта.
  • 8 причина — франшиза

Страховщик в договоре может прописать размер франшизы — некомпенсируемой части расходов клиента. Это сделает стоимость полиса ниже. Франшиза может быть условной или безусловной и устанавливается как в процентах к размеру расходов, так и в абсолютной величине.

По сути это оговоренная сумма, которую страховщик вам не выплатит, что бы ни случилось. При условной франшизе компания не несет ответственности за расходы в рамках указанной суммы, но возмещает расходы полностью при ее превышении. При безусловной франшизе страховщик возмещает клиенту расходы за вычетом прописанной в договоре суммы.

Страховки с франшизой иногда входят в так называемые «пакетные туры».

Также стоит помнить, что страховая компания выплачивает возмещение в размере установленного лимита. Если денег не хватит, то доплачивать за лечение вам придется самостоятельно.

«Следует обращать внимание на страховую сумму; если туристы выезжают на отдых с детьми или отправляются в страны, где медицинская помощь дорогостоящая (Япония, США, Швейцария, Франция, ОАЭ, Доминиканская республика и прочие), то рекомендуем приобретать полисы с большим покрытием», — говорит Маргарита Мармер из «Росгосстраха».

9 причина — неверные действия при страховом случае

Если застрахованному нужна помощь, то он должен действовать по определенному алгоритму. В первую очередь, нужно обратиться по телефону сервисного центра (ассистанской компании), который указан в страховом полисе. Это нужно сделать еще до обращения или визита в медицинское учреждение.

Пострадавший должен сообщить фамилию и имя, номер страхового полиса, характер требуемой помощи, местонахождение и номер телефона для обратной связи, перечисляет Лариса Антонова из компании «Ингосстрах».

«Бывает, что путешественник обращается в первое попавшееся медицинское учреждение, не обратившись в ассистанскую компанию. Тогда страховщик, скорее всего, не будет оплачивать такую помощь, на это нет оснований», — комментирует она.

 «Проблемы с оплатой счетов чаще всего возникают, когда клиент действовал самостоятельно», — согласна Наталья Мельникова из «РЕСО-Гарантия».

«Исключение составляют случаи, требующие экстренной медицинской помощи. В подобных случаях сначала — вызов скорой помощи, затем — звонок в сервисную компанию», — говорит руководитель управления страхования путешествующих компании ВСК Марина Меликьян.

10 причина — нет подтверждающих документов

«Иногда бывает так, что страховой случай произошел там, где сервисная компания не имеет договорных отношений с медицинскими учреждениями. В таком случае фиксируется обращение клиента за помощью.

Далее клиент едет в ближайшее медицинское учреждение, где ему оказывают помощь за наличный расчет», — рассказывает Лариса Антонова из «Ингосстраха».

В этом случае необходимо сохранить все документы, подтверждающие факт получения медицинской помощи, чеки, счета, медицинские рекомендации, документы транспортной компании.

Заявление о наступлении страхового случая в компанию, как правило, нужно предоставить в течение 30 рабочих дней с момента получения всех подтверждающих документов. «Некоторые не укладываются в этот срок, в таком случае страховое возмещение тоже не положено. Кроме того, нельзя забывать, что для документов на иностранном языке требуется нотариально заверенный перевод», — говорит Антонова.

Отсутствие каких-либо документов, подтверждающих страховое событие и размер понесенных расходов, – одна из самых распространенных причин отказа в компании, говорит официальный представитель «АльфаСтрахование» Юрий Нехайчук.

«При этом, как правило, это не проблема того, что документов нет, а клиенты просто не хотят совершать какие-либо, даже самые минимальные, дополнительные действия для того, чтобы подтвердить факт наступления страхового случая», — добавляет он.

Главный совет, который можно дать туристу, чтобы помочь избежать конфликтных ситуаций со страховыми компаниями, — это прочитать договор и правила страхования (они есть на сайте каждой страховой компании). Изучив документы, вы, возможно, решите, что стоит оплатить дополнительные опции, или просто будете готовы к общению со страховой компанией и ее представителями. 

Если медпомощь без страховки туристу не по карману

Лечение в чужой стране может обойтись дороже, чем путешествие. Потому важно не ошибиться в выборе страховой компании и до отъезда разобраться, какие расходы страховщик не покроет, как получить страховые выплаты и почему в компенсации могут отказать

Даже самый дорогой страховой полис может обойтись дешевле, чем расходы на медицинские услуги за рубежом. За первичный прием к терапевту во многих странах придется отдать около 50 долл. По данным Консульского департамента МИД России, это далеко не предел.

Так, прием без страховки к американскому физиотерапевту может стоить 300 долл. При этом сложности нередко возникают уже на этапе поиска подходящего врача и записи на консультацию.

Нужно помнить и о языковом барьере: даже владение английским не всегда помогает, поскольку не во всех государствах местные жители его хорошо понимают.

Потому, собираясь за границу, лучше позаботиться об оформлении страховки в заслуживающей доверия страховой компании. Ее представители окажут необходимую организационную помощь: проконсультируют, к кому обратиться, возьмут на себя переговоры с медицинской организацией. И главное – вам не придется нести лишние затраты на лечение при наступлении страхового случая.

К тому же в некоторых странах наличие медицинской страховки – обязательное условие для получения визы. В число таких входят, например, государства шенгенской зоны, требующие предварительного оформления страховки с покрытием не менее 30 тыс. евро.

Поэтому обязательно узнайте перед поездкой, от каких рисков необходимо застраховаться, чтобы не получить отказ в визе. Такая информация обычно содержится на сайтах посольств, консульств и визовых центров.

Имейте в виду: национальные правила часто меняются, поэтому сведения о страховании здоровья нужно уточнять перед каждой поездкой.

Оформлять страховки в России могут только обладатели лицензий Банка России на такую деятельность.

Проверить, есть ли у компании лицензия на осуществление добровольного медицинского страхования или страхования от несчастных случаев и болезней (в зависимости от того, какой вид страховки вам нужен, – подробнее о различиях мы расскажем ниже), а также узнать, не начаты ли административные процедуры по ее лишению, можно на сайте ЦБ РФ, в разделе «Субъекты страхового дела». На официальных сайтах страховых компаний могут быть размещены копии лицензий, но информация не всегда обновляется или может быть недостоверной, поэтому рекомендуем обращаться именно к этой централизованной базе данных.

Читайте также:  Мошенничество в сфере компьютерной информации, статья 159.6 УК РФ

Будет нелишним заглянуть в раздел «Решения Банка России в отношении участников финансового рынка». В нем можно найти наиболее актуальную информацию об отзыве лицензий, если вписать в строку поиска название компании. Не приобретайте полис страховой компании, лицензия которой отозвана, приостановлена или ограничена.

При этом даже если у страховщика все в порядке с лицензиями и другими документами, это не является абсолютной гарантией его честности.

Потому лучше выбирать крупные, известные компании, которые работают на рынке не один год.

Наконец, есть смысл обратиться к рейтингам независимых агентств, например «Эксперт РА», «Национальное Рейтинговое Агентство», иностранное рейтинговое агентство Standard&Poor’s.

Существуют две формы страхового обслуживания туристов: компенсационная и сервисная.

Компенсационная предполагает, что путешественник сам заботится о получении медпомощи в стране пребывания, а по его возвращении страховая компания покрывает медицинские расходы на основании предъявленных документов.

Но гораздо чаще встречается сервисная форма взаимодействия с клиентом, которая предполагает помощь компании-ассистанса в получении медуслуг.

Прежде всего определимся с терминами. Ассистанс (от англ. assistance – «помощь, содействие») – компания, которая отвечает за связь между клиентом и зарубежным медицинским учреждением. Это отличает ее от страховой компании, которая только осуществляет выплаты при наступлении страхового случая.

В договорах страхования и на сайтах страховщиков ассистанс иногда называют сервисной компанией. Обе компании при сервисном страховании работают в связке: страховщик выдает вам полис, где указан ассистанс – его зарубежный партнер, который будет отвечать за решение ваших проблем в чужой стране.

Именно от работы ассистанса зависят скорость и качество медицинской помощи при наступлении страхового случая.

На что следует обратить внимание при выборе ассистанса? Проверьте, какое место занимает компания-ассистанс в независимых рейтингах, и почитайте отзывы о ее работе в стране вашего назначения. Желательно, чтобы у ассистанса был там филиал или представительство – это упрощает его взаимодействие с местными клиниками.

Большинство страховых компаний разрешают покупать полис страхования только до начала поездки.

При этом, даже если клиентам предоставляется возможность купить страховку после приезда в страну назначения, она начнет действовать только через несколько дней после приобретения полиса (это механизм защиты от недобросовестных страхователей, приобретающих страховку после наступления страхового случая, чтобы получить денежную выплату).

1. Страхование от несчастных случаев или медицинское страхование?

Нужно определиться, какой вид страхования вам необходим. На сайтах страховых компаний вы можете встретить предложения купить «медицинское страхование» или «страхование от несчастного случая». На первый взгляд термины похожи, но нужно понимать, что эти два вида страхования направлены на покрытие различных рисков.

Страхование от несчастных случаев пригодится при утрате трудоспособности в результате получения травмы или увечья. На сайтах страховщиков можно ознакомиться с таблицами страховых выплат – компенсация зависит от тяжести травмы.

При этом, согласно правилам страхования компаний, клиент не имеет права на компенсацию, если страховой случай наступил по его вине: умышленное нанесение себе увечий, попытка самоубийства, травмы, полученные во время драки, в результате алкогольного или наркотического опьянения, нарушения законодательства государства пребывания, например купания в неположенном месте.

Медицинское страхование направлено на организацию оказания медуслуг и компенсацию их стоимости.

Таким образом, в отличие от страхования здоровья, страхование от несчастных случаев предполагает выплату определенного размера после получения травмы или увечья вне зависимости от стоимости медицинских услуг и факта их оказания.

Эти два вида страхования дополняют друг друга. В каком объеме страховать свои риски при выезде за рубеж – решать вам.

При этом целесообразно принять во внимание индивидуальные факторы: страну, в которую вы отправляетесь, стоимость медицинских услуг, свои финансовые возможности и даже личный уровень везения.

2. Объем покрываемых рисков.

Стандартный «пакет» услуг при оформлении медицинской страховки включает в себя амбулаторное и стационарное лечение в экстренных ситуациях, экстренную стоматологию, транспортировку до ближайшего медицинского учреждения или при необходимости в государство постоянного проживания, а также репатриацию останков в случае смерти застрахованного1.

Этот набор медицинских услуг является минимальным. Как правило, такие страховки не покрывают расходы, связанные с лечением хронических болезней, оказанием помощи при солнечных ожогах и травмах, полученных в результате состояния алкогольного опьянения или во время занятия экстремальными видами спорта. На такие случаи понадобится дополнительная страховка.

3. Период страховки.

Можно встретить как краткосрочные (на время поездки), так и долгосрочные (до 1 года) предложения по медицинскому страхованию.

Последние часто предусматривают возможность совершения нескольких поездок, но продолжительность каждого путешествия может быть ограничена по количеству дней. Условия страхования предлагаются разные. Причем они могут регулярно меняться в пределах одной компании.

Поэтому перед заключением договора необходимо ознакомиться с актуальными условиями, содержащимися в правилах страхования на официальном сайте страховщика.

4. Сумма покрытия.

Желательно выбрать страховку с суммой покрытия не менее 30 тыс. долл. или евро. Вместе с тем, принимая решение, ознакомьтесь с информацией о стоимости медицинских услуг в том месте, куда собираетесь поехать. Обычно такие сведения есть на сайтах визовых центров, посольств и консульств, а также на сайте Консульского департамента МИДа России.

5. Франшиза.

Франшиза – это сумма, которую страховая компания не будет вам возмещать при наступлении страхового случая.

Например, если по договору размер франшизы – 300 евро, а медицинские расходы составят 1000 евро, то вы сможете рассчитывать возмещение в размере 700 евро.

Как правило, такие страховки дешевле, чем полисы без франшизы, по которым компании покрывают все расходы, связанные с лечением за рубежом.

Алгоритм поведения зависит от ситуации.

1. Экстренная ситуация.

Это тот случай, когда в России вы бы вызвали скорую помощь (обильное кровотечение из раны, сердечный приступ и др.). Во всех государствах есть бесплатный номер для вызова скорой помощи, и перед выездом желательно его узнать.

В экстренном случае у вас будет одна цель – немедленно получить помощь. Только после ее оказания возникнет вопрос об оплате медицинских услуг.

Нужно будет показать сотрудникам медучреждения страховой полис (или его электронную копию, сохраненную в телефоне) и связаться с компанией-ассистансом, как только появится возможность.

Не стоит паниковать, если вас попросили оплатить счет в больнице: расходы, связанные с оказанием медуслуг в рамках экстренной помощи, страховые компании возмещают по приезде на родину (правила страхования ряда компаний прямо предусматривают такую возможность, если состояние клиента не позволило ему связаться с компанией-ассистансом).

2. Пограничная ситуация.

Иногда трудно сразу определить, следует ли вызывать скорую помощь. В этом случае необходимо позвонить в компанию-ассистанс, контакты которой указаны в полисе.

Вас попросят назвать номер полиса и ваши контактные телефоны, выяснят причину обращения и обстоятельства страхового случая. Также могут попросить по возможности прислать фотографии полученной травмы или повреждения.

Поскольку поиск клиники может занять время, специалист компании зарегистрирует ваш звонок, чтобы перезвонить, когда подходящее учреждение будет найдено.

Если во время ожидания звонка от оператора ваше самочувствие ухудшается, перезвоните в компанию-ассистанс и сообщите об этом либо вызывайте скорую помощь.

3. Ситуация, не требующая немедленного обращения к врачу.

Если вы уверены, что в немедленной медицинской помощи нет необходимости, позвоните в компанию-ассистанс, которая вызовет к вам врача либо подберет клинику, куда вы сможете обратиться.

Предварительно ассистанс направит в медучреждение гарантийное письмо о том, что ваше лечение будет им компенсировано. В этом случае платить за медуслуги не придется. Если письмо еще не пришло, а с вас требуют оплаты или залога, необходимо звонить в компанию-ассистанс и выяснять, в чем дело.

Помните: главное – согласовывать с ассистансом все действия, связанные с лечением. Именно это является гарантией того, что расходы на него не придется нести самостоятельно.

Если ребенок получит травму или заболеет, сотрудники лагеря должны будут оказать первую помощь или вызвать врача, а после сообщить об этом родителям.

Когда стало известно, что ребенок пострадал, необходимо немедленно связаться с ассистансом по телефону, прописанному в полисе страхования, и следовать его указаниям.

Если с ассистансом не удалось выйти на связь и лечение пришлось оплатить самостоятельно, следует собрать все медицинские документы, чеки и обратиться за получением выплаты в страховую компанию.

(О страховании здоровья ребенка перед поездкой в лагерь читайте также в публикации «Как выбрать лагерь для ребенка?».)

Читайте также:  Получение государственного жилищного сертификата военнослужащими в СПб

Если вы самостоятельно оплатили лечение, обратитесь в страховую компанию за компенсацией расходов. В договоре страхования указан срок, в течение которого вы должны это сделать (обычно 30 дней).

Для получения страховой выплаты подготовьте полис страхования и документы, полученные в медицинском учреждении, – те, где указаны дата обращения за помощью, диагноз, сроки лечения, информация о направлении на лабораторные исследования; счета на бланках организации; подтверждающие оплату документы; рецепты врача (стоит заранее сделать копию рецепта, так как при выдаче лекарств фармацевт его заберет) и чеки из аптеки.

Страховая обычно компенсирует счета за такси и телефонные переговоры с сервисной компанией. Но будьте готовы к тому, что вас попросят представить их перевод на русский язык, заверенный бюро переводов.

Точный перечень документов, которые требуется представить для компенсации расходов, и сроки обращения указаны в правилах страхования (как правило, этот раздел называется «Страховая выплата»). Внимательно ознакомьтесь с ними, прежде чем подавать заявление о возмещении.

Иногда страховая компания отказывается компенсировать расходы, понесенные на лечение за границей без согласования с ней. Решение страховщика чаще зависит от того, насколько оперативно клиент связался с сервисным центром и точно ли следовал его указаниям.

Если расходы были понесены из-за невозможности связаться с компанией-ассистансом, получение выплаты будет зависеть от надежности доказательств, подтверждающих это.

Судебные инстанции следуют аналогичной логике при проверке обоснованности заявлений о компенсации расходов2.

Так, в одном из судебных дел истец требовал возместить расходы на лечение ребенка, у которого на отдыхе поднялась высокая температура. Без согласования с компанией-ассистансом родители вызвали врача, который выписал рецепт. Лекарства купили в местной аптеке. В процессе рассмотрения дела были допрошены свидетели, которые подтвердили невозможность дозвониться до ассистанса.

Но суд не принял во внимание их показания, отметив, что вызов врача и последующее приобретение лекарств в аптеке потребовали времени, в течение которого истец все же мог связаться с сервисной компанией. Кроме того, повышение температуры, связанное с ОРВИ, не было признано объективной причиной срочного вызова врача, поскольку, по мнению суда, не угрожало жизни ребенка3.

Страховая компания может отказаться возместить расходы на лечение, если представлен неполный комплект документов или если нет доказательств несения расходов в заявленном размере. Именно поэтому очень важно правильно действовать как на этапе наступления страхового случая, так и при сборе документов для получения выплаты.

С 1 января 2018 г. вступили в силу поправки к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Они закрепили возможность оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. То есть граждане теперь могут получать круглосуточные онлайн-консультации российских докторов.

Агрегаторы – партнеры страховых компаний нередко предлагают приобрести дополнительную услугу телемедицины при покупке полиса страхования выезжающих за рубеж. Вместе с тем использование данного сервиса за рубежом рискованно.

Дело в том, что по закону врач не имеет права поставить больному диагноз. Но в рамках телеконсультаций гражданин может получить рекомендации по выбору врача и применению ранее назначенных лекарств (п. 2 и 3 ст. 36.2 Закона об основах охраны здоровья граждан РФ).

Если по итогам телеконсультации доктор порекомендовал вам купить лекарства, но лечение не помогло и пришлось обратиться в компанию-ассистанс, то в возмещении расходов на дистанционно прописанные лекарства, скорее всего, откажут.

Лечение, предпринятое без согласования со страховой компанией, признается самолечением и не покрывается страховкой выезжающих за рубеж.

Более того, в правилах многих компаний прямо устанавливается, что если состояние застрахованного ухудшилось в результате самолечения, то расходы на последующее лечение не возмещаются.

Таким образом, пока покупка услуг телемедицины при выезде за рубеж – спорное решение. С учетом действующего законодательства и анализа правил страхования различных компаний можно рекомендовать при наступлении страхового случая сразу звонить в компанию-ассистанс, а не надеяться на онлайн-консультации.

1 Выводы сделаны на основе анализа типовых договоров страхования российских страховых организаций, размещенных в открытом доступе.

2 Апелляционное определение Московского городского суда от 12 октября 2018 г. по делу № 33-44643/2018; решение Мещанского районного суда г. Москвы от 30 сентября 2014 г. по делу № 2-9571/2014~М-3633/2014.

Вопрос в страховую компанию: можно ли вернуть деньги, потраченные на лечение?

Вопрос в страховую компанию: можно ли вернуть деньги, потраченные на лечение?

Ни для кого не секрет, что в России действует система бесплатного оказания медицинской помощи для граждан страны.

Для получения медицинских услуг безвозмездно каждый из нас должен иметь полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Выдается он бесплатно и его предъявление является обязательным в случае обращения к врачу.

Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством.

Порой пациенты сталкиваются с тем, что при получении медпомощи им предлагают оплатить услуги.

Стоит ли в таких случаях платить, предусмотрена ли законодательством возможность граждан вернуть денежные средства за лечение, если они имеют полис ОМС? Есть ли при этом какие-либо ограничения? На все эти вопросы согласилась ответить полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, руководитель Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

В медорганизации предлагают заплатить за услуги. Как узнать бесплатным или платным должно быть обследование?

Если вам предлагают на платной основе провести операцию, либо обследование, вы можете узнать у лечащего врача, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий, то есть должна ли она предоставляться бесплатно по полису ОМС.

Также для получения информации рекомендую обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе).

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

Можно ли возместить затраты на медикаменты, приобретенные за свой счет?

Если лечение проводилось амбулаторно, то компенсация затрат не предусмотрена.

Если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении (входили в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи, используемый при реализации программы госгарантий), то он вправе требовать компенсацию. Для этого можно обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию для защиты своих прав. Кроме того, если вы относитесь к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (федеральные льготники), либо в соответствии с нормативными актами субъекта РФ являетесь региональным льготником, вы имеете право на получение лекарственных средств для амбулаторного лечения по льготному рецепту бесплатно, либо со скидкой, установленной действующим законодательством.

Возможно ли компенсировать расходы, затраченные на лечение или обследование в частном медицинском центре?

Если гражданин по своему желанию и без направления от лечащего врача обратился в коммерческую клинику, которая не работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), то расходы на лечение возмещены не будут.

Имеет ли силу полис ОМС в других регионах, странах ближнего и дальнего зарубежья?

Полис ОМС действует только на территории Российской Федерации. В странах ближнего и дальнего зарубежья полис ОМС недействителен, так как в настоящее время ни с одной из стран нет договора о сотрудничестве по обязательному медицинскому страхованию.

Как можно получить медицинскую помощь за пределами постоянного места проживания?

Направление на лечение за пределы постоянного места проживания осуществляется в случаях, когда необходимая медицинская помощь не может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях на постоянном месте жительства.

Для решения вопроса получения направления на лечение за пределами постоянного места проживания необходимо обратиться в органы управления здравоохранением.

Если направление не будет получено, то лечение может быть произведено только за счет личных средств гражданина.

Если у Вас возникли дополнительные вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *